Efecto placebo: ¿útil o poco ético?

Hace más de 2.400 años, Sócrates afirmó que la cura para el dolor de cabeza requería de la aplicación de un tipo de hoja de planta acompañada con un conjuro. Si la persona repetía el conjuro al tiempo que se aplicaba la cura, quedaría bien; pero sin el conjuro, la hoja no tendría ningún efecto.

Es una de las primeras descripciones del efecto placebo que se conocen.

Y es que el efecto placebo es tan antiguo como el ser humano, ya que se basa en algunos principios universalmente presentes en nuestra especie: el ritual, la expectativa, la sugestión o el trato interpersonal. No obstante, a pesar de que este efecto ha permanecido casi invariable a lo largo de los siglos, la percepción social del mismo ha ido cambiando de manera radical. Se calcula que, a principios del siglo XX, únicamente se conocían 12 moléculas farmacológicamente activas. Esto quiere decir que el resto de la farmacopea utilizada en medicina por aquel entonces consistía en diferentes formulaciones y variedades de placebos, que eran ampliamente utilizados y aceptados por la población. Sin embargo, con la llegada de los ensayos clínicos a gran escala tras la II Guerra Mundial y la visión cada vez más técnica de la medicina, el efecto placebo comenzó a ser denostado y casi considerado como un engaño al paciente. Algo poco ético.

Pero en los últimos años este paradigma ha cambiado, emergiendo con fuerza una nueva disciplina científica, la placebología (1). Esta disciplina se encarga del estudio de los mecanismos que subyacen al efecto placebo. Vamos a hablar a continuación de algunos de los mayores descubrimientos realizados a lo largo de estos años.

1.La importancia del ritual:

Todo lo que acompaña a un tratamiento, aquello que marca su modo de administración o su presentación, forma parte del ritual. Los rituales pueden ser armas muy potentes, como hemos visto en otra entrada sobre deportistas de élite. En cuanto a tratamientos, uno de los elementos más protagonistas es «la pastilla». En los últimos años múltiples investigaciones han demostrado que la forma, el color o el tamaño de una pastilla marcan la intensidad de su efecto. Por ejemplo, se ha visto que las cápsulas hacen mayor efecto que los comprimidos, que las pastillas de colores intensos y cálidos tienen mayor efecto antidepresivo o que las pastillas de gran tamaño son analgésicos más potentes que aquellas más pequeñas. Esto nos da una idea de la importancia de la presentación del tratamiento.

Sin embargo, el placebo más potente en medicina es la “cirugía falsa”. El ejemplo más claro es una investigación realizada en pacientes con meniscopatía de rodilla, en la que se observó que la cirugía con reparación del menisco era mejor que el tratamiento con medicamentos analgésicos, pero no superior a la “cirugía falsa” (esto es, la realización de una cirugía de rodilla sin ningún tipo de reparación del menisco) (2). El dilema ético que suponen investigaciones como esta sobrepasa la extensión de esta entrada, pero me gustaría lanzar una pregunta al aire, ¿qué es menos ético, realizar una investigación en la que a los pacientes no se les informa de que pueden recibir una “cirugía falsa”, o seguir durante siglos realizando intervenciones quirúrgicas que no suponen ningún beneficio?

Otro de los componentes del ritual que se ha demostrado fundamental en placebología es la relación médico-paciente. En todos los estudios realizados se ha observado que las relaciones médico-paciente más estrechas (mayor confianza, consultas de mayor duración, etc.) producen siempre mayor mejoría en los pacientes.

2.El condicionamiento:

Dejando al margen el condicionamiento clásico de tipo pavloviano (emplea un tipo de aprendizaje para que un estimulo produzca un efecto deseado), uno de los actores principales en el efecto placebo es la influencia que el médico puede ejercer sobre el paciente a través de su discurso. Esto puede influir tanto en el efecto placebo, como en el nocebo (el equivalente del placebo por sugestión negativa, el cual puede llevar al empeoramiento del paciente).

En un estudio se observó que el tiempo que dedicaba el médico a explicar los efectos adversos de los fármacos era directamente proporcional a la probabilidad de que el paciente terminara presentándolos. A mayor explicación del perjuicio del fármaco, mayor nocebo (3). De la misma manera, también se ha observado que es fundamental la autosugestión del médico. Se ha visto que aquellos médicos más convencidos de la eficacia de los tratamientos que prescriben tienen más probabilidades de mejorar a sus pacientes. Como ocurre con el efecto Pigmalion en pedagogía cuando los profesores transmites su buen concepto a un estudiante y este mejora sus resultados. La profecía de autocumplimiento por tanto puede ser tanto negativa como positiva.

3.Un cambio completo de paradigma:

Todos estos descubrimientos realizados en los últimos años nos ponen frente a un dilema. Si hay tantos elementos positivos, inocuos, y también baratos, del efecto placebo, ¿por qué no utilizarlo?

En una encuesta del año 2012 realizada a médicos del sistema nacional de salud británico, el 93% afirmaron haber utilizado el efecto placebo en el último año, principalmente en forma de antibiótico para enfermedades virales o vitaminas para el tratamiento del cansancio (4). Sin embargo, el placebo sigue siendo un tabú y la mayoría de la población tiene una imagen negativa de él. ¿Cómo podemos lidiar con esta paradoja?

En conclusión, quizás la solución a este problema no esté en decantarnos por una visión
ética o no ética del uso del placebo, sino en una utilización racional de lo que podemos aprender de él. Si algo nos dicen las incipientes investigaciones en placebología es que hay determinados elementos del acto médico que son beneficiosos en sí mismos: la importancia de la relación médico-paciente, la consultas de suficiente duración, las explicaciones necesarias, la confianza mutua, el cuidado de las formulaciones de los tratamientos, el médico bien formado y optimista con respecto a los beneficios que puede producir en el paciente…

Si la ciencia del placebo nos sirve para mejorar nuestra actividad clínica, enfocando y organizando el sistema de salud hacia aquellas cosas que son realmente beneficiosas para el paciente, independientemente de los efectos farmacológicos “puros y duros”, habremos avanzado mucho en el cuidado correcto de los pacientes. A partir de aquí, se abre un amplio abanico de debates sobre este fenómeno del placebo, aún a caballo entre el mito y la ciencia.

Firmado: Ángel Aledo

Referencias:

1. Price DD, Finniss DG, Benedetti F. A comprehensive review of the placebo effect: recent advances and current thought. Annu Rev Psychol. 2008;59:565-90. Review
2. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group.. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369:2515-24.
3. Häuser W, Hansen E, Enck P. Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jun;109:459-65.
4. Asai A, Kadooka Y. Reexamination of the ethics of placebo use in clinical practice. Bioethics. 2013;27:186-93.