Negociaciones en la consulta

– ¿Quieres tomar un antidepresivo? -le preguntó la psiquiatra.

– No -respondió rotundamente mi amiga.

Esta conversación tuvo lugar en una consulta médica y, desde mi punto de vista, está mal planteada. No se debe trasladar al paciente la responsabilidad de tomar decisiones sobre su tratamiento médico. No es justo poner en esa tesitura a la persona que está pidiendo opinión y no tiene conocimientos técnicos. Además, con el hecho de preguntar, probablemente le hagamos pensar que sí debe saber lo que le conviene, cuando la realidad es que quien se pone en manos de un profesional de la medicina lo hace precisamente porque necesita ayuda y no sabe cual es el próximo paso que debería dar. meeting-1002800_1280Mi amiga estuvo deprimida durante muchos meses, con síntomas clásicos e indiscutibles. Su psiquiatra tuvo una baja y, en la siguiente consulta, su sustituta le comentó que le iba a recetar un antidepresivo. “Necesitas un tratamiento para restablecer el equilibrio químico de unos mensajeros que tienen que ver con el estado de ánimo y eso te va a venir muy bien”. Al mes comenzó una mejoría visible para todo su entorno y, fundamentalmente, para ella, que volvía a sonreír y a disfrutar de las cosas buenas, pese a sus problemas.

Sin meterme en disquisiciones diagnósticas, lo qué esta claro es que quien tiene los conocimientos fisiopatológicos sobre la enfermedad del paciente es el profesional de la medicina y, por tanto, es el más adecuado para decidir sobre el tratamiento.

Si mi amiga hubiese tenido neumonía, no se le plantearía la opción de tratar o no tratar. Si ella hubiese tenido una pierna rota, sin duda, tampoco. Sin embargo, con otras enfermedades frecuentes, como son un trastorno de ansiedad o una depresión mayor, ¿negociamos con el paciente? ¿Un arquitecto le pregunta a su cliente si debe poner una viga o una escuadra para sujetar el techo? Obviamente, ni se le pasa por la cabeza.

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En otras ocasiones se trasladan decisiones sobre el tratamiento a los familiares del paciente. Hace unos días un amigo me relató con angustia lo siguiente: “El médico nos ha dicho que no se puede curar, pero se puede tratar con quimioterapia o no hacer nada, que nos lo pensemos y le digamos lo que preferimos”. Esto es lo que él contaba porque así lo había entendido y, lógicamente, me miraba con cara de confusión. “¿Qué hacemos?”, me preguntó. Probablemente en esa consulta se  dijo mucho más. El oncólogo explicó la situación, con los pros y los contras de cada opción de tratamiento, pero el paciente y sus familiares estaban tan bloqueados que sólo se quedaron con que eran ellos los que tenían que tomar esta decisión tan importante y no se sentían preparados para ello.

ES PARTE DEL ARTE MÉDICO el saber cómo y cuándo hacer participe al paciente y a sus familiares de su tratamiento y de su cuidado. La psiquiatra sustituta, referida unas líneas antes, rápidamente entendió que delante tenía a una mujer deprimida pero a la vez muy orgullosa. Supo desmontarle esa creencia errónea, pero muy extendida, de que los fármacos para la depresión o para el trastorno de ansiedad son para débiles (“porque yo tengo que salir de esta situación por mis propios medios”). El oncólogo quizás no supo distinguir a una familia tan preocupada y desbordada que no era capaz de escuchar y registrar la información que les tenía que transmitir. Era el momento de aplazar esa conversación.

drug-1674890_640En mi opinión, es parte de nuestra responsabilidad cómo médicos el comentar las opciones de tratamiento con nuestros pacientes. En la práctica diaria, yo suelo explicarles el estado actual de la terapéutica para su enfermedad y, entre todas las posibilidades, hago mi recomendación y explico el motivo, aclarando dudas sobre beneficios, riesgos y posibles efectos secundarios. Trato de hablar con un lenguaje comprensible e intento asegurarme de que se ha entendido la explicación. A partir de ese momento, el paciente podrá tomar o no tomar lo que le recomiendo. Por lo menos, esa decisión será mas libre porque tiene los datos necesarios para poder elegir.

Dicho esto, tengo verdaderas peleas con algunos pacientes porque no quieren tomar un tratamiento que a mí me parece el más adecuado. Me resulta muy frustrante no saber convencerles. Ayer mismo, una paciente joven me dijo, por enésima vez, que no quería tomar ningún fármaco para su enfermedad de Parkinson por temor a los efectos secundarios. Por mucho que le insistí en que lo necesita, que siempre se puede suspender si aparecen problemas y un largo etc., su negativa fue tajante. Sólo me quedó el advertirle de las posibles consecuencias y, finalmente, respetar su decisión. Por fortuna, seguimos teniendo una buena relación medico-paciente y… ¡discutimos cada vez que vienen a la consulta! 

Firmado: Mónica Kurtis

14 comentarios en “Negociaciones en la consulta

  1. Me parece muy interesante este artículo y quiero contar mi experiencia a nivel general para que sirva de reflexión para ambas partes, tanto para el profesional como para el paciente.

    Mi vida cambió de negro a blanco en cuestión de unos meses y ello se debió al acierto y flexibilidad de mi neuróloga actual frente a las ideas o manera de actuar del anterior neurólogo. No entro si es más o menos profesional ya que entiendo que ambos buscaban lo mejor para mí pero con una diferencia importante y que puede cambiar el rumbo radicalmente al paciente.

    Como bien se dice en este artículo, el profesional debe informar de todas las posibilidades existentes en mercado y su recomendación como profesional. Algo que brilló por su ausencia con el primer profesional que estaba empeñado en un tratamiento de segunda línea ECP (Estimulación Cerebral Profunda), algo que considero con 42 años la opción menos interesante. Sin darme opción e información de otros tratamientos disponibles.

    Con esto quiero decir, que el profesional debe informar plenamente de las opciones que existen en mercado y recomendar no obligar. El paciente tiene derecho a decidir también sobre su vida.

    Por parte del paciente, debemos tener confianza y seguridad en contarle todo al profesional para que su recomendación sea la adecuada. Hablo con parkinsonianos que se automedican por desconfianza o por falta de seguridad con su neurólogo y no creo que sea el mejor de los caminos. Es preferible antes de automedicarse, pedir una segunda opinión.

    En mi caso, el tener una segunda opinión, me ha devuelto la ilusión y la esperanza por vivir.

    Un abrazo y felicidades por este blog.

    1. Gracias por compartir tu experiencia Almudena. Creo que a los neurólogos en general nos gusta que las cosas sean blancas o negras, pero hay tantos grises. Encontrar el equilibrio e informar de la forma más objetiva posible, escuchar, tener paciencia, contestar dudas… Que la consulta sea un verdadero intercambio, no un “yo te digo que…”. Es un reto muy bonito y muy gratificante cuando se establece.

  2. ENHORABUENA¡¡¡ Este blog tiene el éxito asegurado porque es tu fiel reflejo. Como nos tratas a tus pacientes y el interés y tranquilidad que transmites, y la información que nos das sobre cualquier novedad que pueda mejorarnos, Ir a tu consulta no es ir “al médico” sino ver a una persona que se interesa por tí y se siente feliz al poder ayudarte y hacerte sentir que visitas a una amiga

  3. Tienes razón Mónica, quizás por timidez o por otras causas, las citas suelen ser un monólogo y normalmente, del profesional. Yo desde hace un año aproximadamente, suelo llevarle por escrito a mi profesional, lo que considero importante y dentro de mi ignorancia en Parkinson. En la consulta consensuados opiniones y quizás es ello, el motivo del acierto farmacológico aunque yo creo que tiene mucho que ver también la parte emocional y de autocontrol. Algo que los pacientes debemos trabajar y mucho.

    1. Almudena, es una idea estupenda llevar las cosas por escrito, para que no se quede nada en el tintero. En cuanto al autocontrol, yo creo de verdad en el mindfulness (en estar presente en cada momento). Es bueno para todos, y en el Parkinson las emociones influyen tanto, (para bien y para mal) que hay que canalizarlas a tú tu favor.

      1. Efectivamente, he oído hablar de Mindfulness aunque todavía no he tenido la oportunidad de conocer. Salvo error, creo que es una terapia basada en ideales budistas, importante base de sustento para fomentar el autocontrol. Si tienen más información al respecto, por favor, ruego me la facilite. Me haría muy bien.
        Muchas gracias
        Un abrazo

  4. La pregunta que da título al post, da que pensar. Tu amiga lo tuvo claro y, a mi modo de ver, contestó correctamente… aunque luego resultara adecuado el tratamiento. A mí me habría descolocado completamente.
    El médico tiene que generar, además de confianza, seguridad. Dar toda la información al paciente, aclarar sus dudas, responder a sus preguntas, etc., es la manera de conseguirlo.
    Pienso que -casi- cualquier diagnóstico y su tratamiento, se aceptan mejor si nos informan adecuadamente.
    Totalmente de acuerdo con el post y comentarios. Gracias Mónica!
    Carmela

  5. En referencia al enunciado de este artículo decir que se debe tener especial cuidado con la interpretación que se le da a la pregunta del profesional al paciente ( ¿Quiere usted un antidepresivo ? ). Puede tener varias vertientes:

    – Realmente, el punto de vista que se está dando. Pasar en cierto modo la responsabilidad al paciente. Algo sinceramente muy alarmante
    -Conocer realmente la dependencia del paciente a los fármacos para su posible actuación posterior. Algo más coherente.

    Tengamos en cuenta que la psiquiatría tiene como uno de los objetivos, mantener el equilibrio químico del cerebro que por circunstancias puede ser alterado. Un equilibrio químico difícil de predecir cuando somos las personas tan particulares en nuestra manera y forma de llevar la vida…

    Creo yo y dentro de mi vago y humilde conocimiento en psiquiatría.

  6. Hola a Mónica y al resto del foro de este blog tan necesario e interesante. Empiezo por el final, recogiendo el comentario de Almudena sobre los objetivos de la psiquiatría. Desgraciadamente esa es la versión oficial de la función que tiene la psiquiatría, la de operar a nivel cerebral para restablecer un equilibrio químico. Y es una versión muy limitada, parcial, que si no fuera porque a veces se convierte en la única posible, sería interesante tenerla en cuenta, por supuesto. Es innegable el papel que juega lo biológico en determinadas patologías psiquiátricas pero el problema es cuando se reduce todo el problema a una cuestión de desórdenes bioquímicos (esto también sirve para disciplinas como la neurología y Mónica es un buen ejemplo porque me consta que es una doctora muy atenta al latido de lo humano). Mónica nos está enseñando que incluso en la neurología no todo cae del orden de lo biológico, también hay un componente muy importante de actitud del médico hacia el paciente que puede incluso curar por encima de algunos fármacos. Desde la primacía y el poder que ejerce el modelo médico hegemónico entendemos muy poco las posibilidades que tiene el paciente de participar en su tratamiento. Incluso en el farmacológico, claro que sí. Cada vez más (pero todavía de forma anecdótica) se está hablando, estudiando y practicando un modelo donde los saberes se nivelen un poco más, donde el saber del paciente también forma parte del tratamiento y sea puesto en juego junto con el saber del médico. Aceptamos sumisos el modelo donde el médico examina al paciente pero también tenemos que jugar al juego contrario (como juegos complementarios). El paciente también tiene y debe examinar al médico, y el médico debe aceptar, proponer y acompañar este proceso para facilitarlo y darle la vuelta al modelo médico donde el que sabe todo lo que le pasa al paciente es el médico. Dice Anatole Broyard en su maravilloso libro Ebrio de enfermedad, que Mónica bien conoce, que él, como paciente oncológico que fue, lo que buscaba en el médico era a “alguien que sepa leer a fondo la enfermedad y que sea un buen crítico de la medicina.(…) Quisiera un médico que no sólo fuese un médico de talento, sino que fuese por añadidura un poco metafísico. Alguien capaz de tratar el cuerpo y el alma”.

    Recojo una pregunta del texto de Mónica, “¿negociamos con el paciente? ¿Un arquitecto le pregunta a su cliente si debe poner una viga o una escuadra para sujetar el techo? Obviamente, ni se le pasa por la cabeza”.
    Hay una idea que oscila por debajo y por encima del texto de Mónica y que es la misma idea que está cristalizada en la relación médico-paciente a la que estamos acostumbrados, sea en la disciplina que sea (neurológica, psiquiátrica, oncológica, etc). Es el modelo del triunfo de la evidencia frente al modelo del triunfo de la experiencia. Las evidencias son clínicas o no son. Las evidencias pertenecen únicamente al mundo de la ciencia. Las evidencias se miden en claves de síntomas y remisión de síntomas. Las evidencias las proporciona el científico y desde ahí se establecen los tratamientos. Al resto de los mortales, los que estamos al otro lado de la mesa del médico nos queda, ay, rendirnos a la evidencia. El médico tendrá la sabiduría de lo académico pero para ser un médico que llegue al alma deberá también atender a su experiencia y estar dispuesto a aprender de la experiencia y vivencias de sus pacientes, al modo que lo hacía, por ejemplo, Oliver Sacks. Y el paciente deberá poder poder en la relación con su médico el valor de la experiencia de lo que le pasa, no sólo ser relator de sus propios síntomas sino de poder hablar de cómo están repercutiendo esos síntomas en su vida y, llegados el caso, si merece más la pena escuchar la vida de ese paciente a costa de mantenerle algunos síntomas. ¿El médico está dispuesto a hacer ésto?

    En nombre de la ciencia y de la evidencia se están aplicando políticas que vienen configurando el mundo de hoy. Si la tiranía de la evidencia tapa la boca a la posibilidad de la experiencia, estaré con la segunda. Si la evidencia y la experiencia pueden tener un diálogo en la consulta y equilibrar un poco los saberes, me quedo con las dos. Hay que forjar una práctica colectiva que incorpore una visión global desde las llamadas neurociencias, la psicoterapia, la psicopatología, a lo social y a lo político, incluso. Y creo que este blog y Mónica van en este línea. Por eso, muchas felicidades y que pueda mantenerse el diálogo y el debate.

    1. Estoy de acuerdo en muchas cosas Raúl. Creo que el modelo de relación médico-paciente ha cambiado. Se acabo el médico paternalista que lo sabe todo y manda sobre el paciente (menos mal). Al médico le toca explicar los tratamientos posibles y escuchar al paciente para poder hacer una recomendación. En otros posts y comentarios se ha hablado de la confianza. La confianza es una carretera de dos direcciones en la cual el paciente tiene que confiar en el médico y el médico tiene que confiar en el paciente. Esto último es muy importante. Significa “fiarte” del paciente, de su inteligencia, su entendimiento de la situación y su capacidad de decidir sobre lo que más le conviene.
      Otro punto que planteas es el de la evidencia versus experiencia. Creo que no son necesariamente terminos contradictorios. En nuestro nuevo modelo de medicina centrada en el paciente, la evidencia científica le otorga el protagonismo que merece. Múltiples estudios hablan de “patient related outcomes” que son los resultados desde el punto de vista del paciente, basados en cuestionarios de calidad de vida, estado de ánimo etc. Tienen sus limitaciones pero son una forma de intentar objetivar lo que comentas de la experiencia y vivencia del paciente de sus síntomas. Dicho esto, es evidente que no hay nada que sustituya esa charla personal entre medico-paciente/paciente-médico para tomar decisiones.

  7. Escuchar y comprender.
    Luego informar, explicar y convencer.
    Es la clave del éxito de un tratamiento.
    No se trata de negociar, se trata adecuar el tratamiento, buscando la máxima coincidencia entre lo que en medico considera sea lo mejor para el paciente y lo que el paciente está dispuesto a asumir y luego cumplir una vez salga de la consulta.
    ¿Cuanto pacientes “engañamos” a nuestros médicos sobre la adherencia al tratamiento?
    De nada sirve utilizar el “poder de la bata” para tratar de “imponer” un tratamiento que luego el paciente no seguirá según le venga prescrito. Al final se genera malestar en el paciente y confusión en el medico que no puede relacionar con seguridad el tratamiento con la evolución del paciente.

    Hay que valorar que un paciente informado es un colaborador activo en su proceso de recuperación porque es más responsable con su enfermedad y tratamiento, lo que permite reducir las visitas a urgencias, las consultas y mejorar el cumplimiento terapéutico.
    El paciente crónico necesita conocer algunos aspectos relativos con su patología, el tratamiento y los medicamentos

    PATOLOGÍA
    – Información sobre la patología primaria
    – Relaciones con otras patologías (comorbilidad)
    – Situación actual y pronóstico
    Un paciente correctamente informado:
    – Aprende a gestionar los cambios en las actividades de la vida diaria
    – Mejor adaptación personal, familiar y social
    – Facilita el proceso de aceptación

    EL TRATAMIENTO
    El paciente crónico necesita conocer:
    – Alternativas terapéuticas (razón de la elección)
    – Como funciona (mecanismo de acción)
    – Expectativas (beneficios esperados)
    – Posibles efectos adversos o secundarios (inicio, suspensión, sobredosis, retirada)
    – Planificación consultas
    Un paciente correctamente informado:
    – gestiona mejor eventuales episodios agudos
    – colabora con el especialista en ajustar el tratamiento a sus necesidades
    – acude al especialista cuando lo necesita

    LOS MEDICAMENTOS
    El paciente crónico necesita conocer:
    – Medicación, posología, horarios, intervalos tomas
    – Interacciones (con otros fármacos del tratamiento)
    – Efectos adversos y precauciones (atención, somnolencia, embarazo, sexualidad, cognitivos,..)
    – Dietética (alimentos no indicados)
    – Alertas de medicamentos (actualizaciones, etc.)
    Un paciente correctamente informado:
    – Mejora la adherencia al tratamiento
    – Aporta información clínica valiosa
    – Anticipa los inconvenientes

    Por ultimo, especialmente con pacientes mas jóvenes, no digamos “No vayas a mirar en Google” (seguramente ya lo ha hecho o la hará nada mas salir de la consulta).
    Mejor prescribamos “buenos enlaces” donde el paciente pueda encontrar información de calidad
    Saludos
    Fulvio Capitanio

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